MEKANISME PERSALINAN NORMAL

     Persalinan kala II dimulai setelah pembukaan serviks lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh badan janin. Inti dari mekanisme persalinan normal adalah pergerakan kepala janin dalam rongga dasar panggul untuk menyesuaikan diri dengan luas panggul sehingga kepala dapat lahir secara spontan. Diameter terbesar kepala janin berusaha menyesuaikan dengan diameter terbesar dalam ukuran panggul ibu.

     Ada tiga ukuran diameter kepala janin yang digunakan sebagai patokan dalam mekanisme persalinan normal, antara lain:

1.      Jarak biparietal

Merupakan diameter melintang terbesar dari kepala janin, dipakai didalam definisi penguncian (engagement).

2.      Jarak suboksipito bregmatika

Jarak antara batas dari leher dan oksiput ke anterior fontanel, ini adalah diameter yang bersangkutan dengan presentasi kepala.

3.      Jarak oksipitomental

Merupakan diameter terbesar dari kepala janin, ini adalah diameter yang bersangkutan dengan hal presentasi dahi.

     Presentasi belakang kepala dan kebanyakaan presentasi ini masuk dalam pintu atas panggul dengan sutura  sagittalis melintang.

     Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih sering dari pada ubun-ubun kecil kanan melintang. Maka karena itu akan kita uraikan dulu pergerakan anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.

Gerakan utama mekanisme persalinan normal :

1.        Engagement

2.        Flexion (flexi)

3.        Internal rotation (putaran paksi dalam)

4.        Extension (ekstensi)

5.        External rotation (putaran paksi luar)

6.        Expulsion

1.        Engagement

Pada minggu-minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimulai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5 – 9,5 cm) atau 70% pada panggul ginekoid.

Synclitism and asynclitism

Masuknya kepala:

§  Pada primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan

§  Pada multi terjadi pada permulaan persalinan

                        Kepala masuk pintu atas panggul dengan sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring/membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior/posterior)

Masuknya kepala ke dalam PAP → dengan fleksi ringan, sutura sagitalis/ SS melintang

Bila SS di tengah-tengah jalan lahir : synklitismus

Bila SS tidak ditengah-tengah jalan lahir : asynklitismus

Asynklitismus posterior : SS mendekati simfisis

Asynklitismus anterior : SS mendekati promotorium

2.        Penurunan dan penempatan

Masuknya kepala kedalam PAP (engagement) pada primi terjadi pada bulan terakhir kehamilan sementara pada primi terjadi pada saat persalinan. Kepala memasuki PAP dengan sutura sagitalis serong atau melintang dan dengan fleksi ringan. Dengan kekuatan his kepala janin terjadi penurunan sehingga utura sagitalis berada diantara sympisis dan promontorium dalam keadaan synclitismus (os parietal depan dan belakang sama tinggi).

Dengan adanya his maka kepala semakin turun, sututra sagitalis mendapat tahanan pada sympisys sehingga os parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan (asynclitismus posterior menurut Liztman) atau kepala janin mendapat tahanan pada promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang (asynclitismus anterior menurut Naegele).

Penurunan kepala pada primi terjadi setelah penempatan atau kala II, pada multi penurunan, penemptan, fleksi, putaran paksi dalam dan ekstensi terjadi secara bersamaan.

Penyebab terjadinya penurunan kepala :

a.       Tekanan cairan intra uterine

b.      Tekanan langsung pada bokong oleh fundus

c.       Kekuatan mengedan

d.      Melurusnya badan janin mengikuti perubahan bentuk janin

2.      Fleksi

Dengan majunya kepala, fleksi semakin bertambah sehinggga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar, dan  sumbu lebih mendekati oksiput. Untuk mengurangi tahanan penurunan kepala. Menurut hukum Kople :

a.       Flexi, kepala masuk rongga panggul dengan diameter terkecil

b.      Diameter subocipito bregmatika 9,5 cm menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm)

c.       Didasar panggul kepala dalam fleksi maksimum

d.      Penyebab fleksi anak mendapat tahanan dari pintu atas panggul, cerviks, dinding dasar panggul.

                          

3.      Putaran paksi dalam (rotasi dalam)

Dorongan his mengakibatkan kepala yang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari depan atas dan bawah belakang. Akibat elastisitas diafragma panggul dan tekanan intra uterine, karena his kepala mengadakan rotasi. Dan menempatkan ubun-ubun kecil berada dibawah sympisis.

Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksiput berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simpisis ibu. Jika rotasi internal belum terjadi pada saat kepala janin mencapai dasar pelvis, rotasi internal akan segeta terjadi. “ini penting” untuk terjadi persalinan pervaginam, kecuali pada bayi yang kecil abnormal

PAP memiliki diameter transversum yang lebih besar dibandingkan diameter anteroposterior bidang pertengahan dan PBP memiliki diameter anteroposterior > dari diameter tranversum. Oasi internal dipengaruhi oleh bentuk huruf V pada otot-otot dasar pelvis dan penyempitan dimensi rongga panggul karena ada tulang belakang iskium. Ketika oksiput berotasi dari posisi LOP, ROP, LOT atau ROT, bahu juga berotasi dengan kepala sampai posisi LOA atau ROA. Sementara oksiput melakukan rotasi 45° akhir dalam posisi OA (oksiput anterior), bahu tidak melanjutkan rotasinya bersama kepala, tetapi bahu masuk ke PAP pada salah satu diameter oblik

Sebab terjadinya putaran paksi dalam :

a.       Bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala pada keadaan fleksi

b.      Bagian terendah mencari tahanan terkecil

c.       Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

                 

 

4.      Ekstensi

Setelah putaran paksi dalam selesai dan kepala berada pada dasar panggul terjadilah ekstensi atau defleksi dari kepala, dimana sub oksiput sebagai hypomukleon, sehingga kepala dapat lahir. Dengan dorongan mengedan berturut-turut maka lahir ubun-ubun besar, dahi, muka, dan akhirnya dagu.

Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan OA. Mekanisme ini berbeda ketika oksiput berotasi ke oksiput posterior. Rotasi kepala 45° baik ke arah kanan maupun kiri, bergantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke posisi OA. Dampaknya, restitusi tidak memutar leher dan membuat kepala sekali lagi berada pada sudut yang tepat dengan bahu. Sutura sagitalis saat ini berada dalam salah satu diameter oblik pelvis dan diameter bisakromial janin berada dalam diameter oblik lain pada pelvis.

 

5.      Putaran paksi luar (rotasi luar)

Setelah kepala lahir maka kepala anak melakukan putaran paksi luar untuk menyesuaikan kepala dengan arah punggung untuk menghilangkan torsi pada leher, akibat putaran paksi dalam. Putaran paksi luar terjadi karena ukuran bahu menempatkan pada posisi diameter antero posterior dari pintu bawah panggul.

Rotasi ke LOT atau ROT. Pelahiran bahu dan badan dengan fleksi lateral melalui sumbu Carus. Sumbu Carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis. Janin dan plasenta harus lewati untuk bisa lahirRotasi ke LOT atau ROT. Pelahiran bahu dan badan dengan fleksi lateral melalui sumbu Carus. Sumbu Carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis. Janin dan plasenta harus lewati untuk bisa lahir.

6.      Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphysis menjadi hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang, kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

1.      Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring

2.      Bahu menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya.

3.      Bahu depan kemudian bahu belakang

4.      Trokanter depan baru trokanter belakang

5.      Lahirlah seluruh tubuh bayi